Dreijahresfrist des BSG für die Anstellung im MVZ nach Verzicht – eine Bestandsaufnahme
 
Das Bundessozialgericht hat im Mai 2016 entschieden, dass Praxisabgeber, die zugunsten einer Anstellung im MVZ auf ihre Zulassung verzichten, bei Verzicht die Absicht habe müssen, mindestens drei Jahre im MVZ tätig zu sein. Dies führt zu einer Neubetrachtung des Nachbesetzungsverfahrens und einer unklaren Rechtslage.
 
Vertragsärztliche Facharztzulassungen sind in der Regel begehrt. Seit vor vier Jahren auch die sog. kleinen Fachgruppen, wie etwa die Humangenetiker, Laborärzte, Pathologen oder die Transfusionsmediziner, der Bedarfsplanung unterworfen wurden, gibt es kaum noch Möglichkeiten einer „freien“ Zulassung. Wenn ein Krankenhausträger ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) gründen oder ein MVZ um weitere Arztstellen erweitern möchte, ist deshalb regelmäßig der Erwerb einer Praxis bzw. die Praxisnachfolge der einzige Weg. Mit anderen Worten bedarf es eines Praxisabgebers, der seine Praxis an den MVZ-Träger verkauft und in diesem Rahmen seine Zulassung „überträgt“. Genau genommen überträgt der Zulassungsausschuss für Ärzte die Zulassung; der Erwerb steht deshalb unter der aufschiebenden Bedingung, dass die Zulassung tatsächlich wirksam und unwiderruflich („bestandskräftig“) auf den Käufer übertragen wird.  
 
Das Nachbesetzungsverfahren
 
Der gesetzliche Regelfall einer solchen Übertragung ist die Nachbesetzung. Diese erfolgt zweistufig. Zunächst erfolgt auf Antrag des Praxisabgebers die Entscheidung des Zulassungsausschusses ob überhaupt eine Nachbesetzung stattfinden soll. Bei einem Versorgungsgrad über 140 % „soll“ der Ausschuss nach § 103 Abs. 3a SGB V die Nachbesetzung von Anfang an ablehnen, wenn eine Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Dennoch haben die Zulassungsausschüsse bislang kaum von dieser Vorgabe gebrauch gemacht und in der Regel die Nachbesetzung aus Versorgungsgründen für erforderlich gehalten. Verlässlich ist dies leider nicht. Findet ein Nachbesetzungsverfahren statt, wird die Praxis des Abgebers ausgeschrieben und sodann in einer neuen Sitzung des Ausschusses der geeignetste aller Bewerber ausgewählt. Gerade bei weiteren Mitbewerbern ist ein Erfolg des MVZ oft nicht planbar. Hinzu kommt, dass das Bundessozialgericht im vergangenen Jahr entschieden hat, dass eine „taktische“ Antragsrücknahme des Praxisabgebers, z.B. um weitere Bewerber zu einem Rückzug zu bewegen, zum Verlust des Nachbesetzungsrechts führen kann. Selbst wenn das MVZ vor dem Zulassungsausschuss Erfolg hätte, können eingelegte Rechtsmittel eines unterlegenen Mitbewerbers die Nachbesetzung auf lange Zeit unkalkulierbar machen. Für den Praxisabgeber ist dies ebenso misslich, da der Kaufpreis erst gezahlt werden kann, wenn die Zulassung bestandskräftig übertragen wurde, wenn also kein Widerspruch gegen die Übertragung der Zulassung mehr möglich ist.  Hinzu kommen Probleme mit Vertragspartnern von Dauerschuldverhältnissen des Praxisabgebers, insbesondere mit dem Vermieter des Praxisabgebers, der regelmäßig auf klare und verbindliche Regelungen bestehen dürfte. 
 
Ist die Nachbesetzung allerdings erfolgreich, kann das MVZ die neue Arztstelle bzw. Zulassung auch uneingeschränkt besetzen.  Das kann auch für den Abgeber wiederum sehr attraktiv sein, wenn er kurzfristig in den Ruhestand wechseln möchte. 
 
Verzicht zugunsten einer Anstellung im MVZ
 
Der andere Weg – nämlich der Verzicht des Praxisabgebers, um im MVZ tätig zu werden – war in den vergangenen Jahren der Regelfall. Denn in diesem Fall „hat der Zulassungsausschuss die Anstellung zu genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen“ (§ 103 Abs. 4a SGB V). Dieser Weg war vom Grundsatz vor allem eines, er war sowohl für das MVZ als auch für den Abgeber gut kalkulierbar, wenn nicht gar verlässlich. Denn gerade vor dem Hintergrund, dass hochspezialisierte Facharztpraxen oftmals die Struktur und Größe mittelständischer Unternehmen haben, hat die Entscheidung des Zulassungsausschusses sehr weitreichende und vor allem auch weitreichende wirtschaftliche Konsequenzen für beide Seiten. 
 
Das Gesetz enthält keine Regelung darüber, wie lange ein Praxisabgeber nach einem solchen Verzicht im MVZ tätig sein muss. Bis zum Mai 2016 forderten die Zulassungsausschüsse je nach Zulassungsbezirk eine Dauer von ein bis zwei Quartalen. Danach konnte der Praxisabgeber – wenn es gewünscht war – ausscheiden und in den Ruhestand gehen und die Arztstelle beliebig, ganz oder teilweise nachbesetzt werden.
 
Die Absicht, mindestens drei Jahre im MVZ tätig zu sein
 
Nunmehr hat das Bundessozialgericht (BSG) mit seinem allseits diskutierten Urteil vom 04.05.2016 (Az. B 6 KA 21/15R) diese Rechtspraxis erheblich erschwert.  Das BSG hat nämlich entschieden, dass der Praxisabgeber bei seinem Verzicht zugunsten einer Anstellung im MVZ die Absicht haben muss, mindestens drei Jahre im MVZ tätig zu sein. Eine schrittweise Reduzierung der Tätigkeit um jährlich jeweils eine viertel Stelle und entsprechende Nachbesetzung der Arztstelle durch einen anderen Arzt sei indes möglich.
 
Die „Absicht zu haben“ bedeutet zwar grundsätzlich nicht, dass der Praxisabgeber tatsächlich drei Jahre im MVZ tätig sein muss. Um aber wirklich sicher zu sein, dass die Arztstelle auch durch den Käufer und MVZ-Träger später mit anderen Ärzten nachbesetzt werden kann, muss die Anstellung tatsächlich auch mindestens drei Jahre erfolgen.
 
Die große Frage stellt sich, „was passiert, wenn was passiert“, wenn nämlich die Anstellung weniger als drei Jahre andauert, etwa weil der Praxisabgeber seine Arbeit nicht mehr erbringen kann oder will. Bei Tod oder unerwarteter Berufsunfähigkeit des Praxisabgebers ist der Fall auch nach der Rechtsprechung des BSG klar.  Völlig unklar ist aber, was in Grenzfällen passiert. Was gilt etwa,  wenn der Praxisabgeber, der vielleicht schon das gesetzliche Rentenalter erreicht hat, „nicht mehr kann“ oder wenn es zu einem Zerwürfnis zwischen MVZ und Praxisabgeber kommt und ein gemeinsames Arbeiten als unzumutbar empfunden wird oder wenn gar Gründe für eine außerordentliche Kündigung vorliegen? Wer trägt dann das Risiko, dass der MVZ-Träger die Zulassung nicht mit einem Nachfolger nachbesetzen kann, weil der Zulassungsausschuss der die Nachbesetzung zu genehmigen hat, anhand der Indizien nicht von der anfänglichen „Absicht“ überzeugt ist.  
 
Indizien zum Beleg der „Absicht beider Vertragsparteien, drei Jahre im MVZ tätig zu sein” sind in jedem Fall erforderlich. Gerade, wenn das Vertragsverhältnis vorher beendet wird, wird der Zulassungsausschuss diese ganz besonders prüfen. Er wird sich auch mit der Frage auseinandersetzen müssen, was passiert, wenn sich später herausstellt, dass der Abgeber bei Abgabe bereits erkrankt war und die Erkrankung eine dreijährige Tätigkeit im MVZ nicht mehr zulässt? Ich bin gespannt.

Johannes Kalläne, in: Management & Krankenhaus, Ausgabe 2/17